所在班级

国内辅导员

专 业

学 号

选派类型

（请划“√”）

（ ）学位项目

（ ）交换生项目

（ ）短期交流项目

（ ）汉语教师志愿者项目

国（境）外院校或

组织名称

出国时间

年 月 日

原定回国时间

年 月 日

延期时间

延期后回国时间

年 月 日

申请理由

（须具体，

可附页）：

申请人签名： 年 月 日

院系意见：

签 名： 年 月 日

教务处意见：

签 名： 年 月 日

财务处意见：

签 名： 年 月 日

国际处意见：

签 名： 年 月 日