政治面貌

民族

入学时间

所在院系

班级

专业

学号

身份证号

联系电话

家庭

经济

情况

家庭户口

□城镇

□农村

家庭人

口总数

是否建

档立卡

家庭月收入

人均

月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：（后附个人材料及相关证明）

申请人签名：

年月日

班主任初审意见：

签名：

年月日

学院审核意见：

（公章）

签名：

年月日

学生处审核意见：

（公章）

年月日

基金会审核意见：

（公章）

年月日